مخاطبين بيمه نامه،تاثیر مدل خطي در استفاده از خدمات دندانپزشکي

دانلود پایان نامه

اهداف بيمه نامه

از اوايل سال 1386 همكاران اين مديريت در شرکت بيمه ايران انديشه طراحي و عرضه يك بيمه مسافرتي افتادند و نتيجه اين موضوع به آنجا ختم گرديد كه پس از مطالعه وضعيت بيمه هاي مسافرتي مشابه خارجي، طراحي اوليه آن صورت پذيرفت و پس از اخذ مجوزهاي لازم از بيمه مركزي ج.ا.ا اقدامات لازم جهت تدوين و ترجمه اين بيمه صورت پذيرفت و حسب ضرورت استفاده از نام”بيمه ايران” و نيز نشانه خدماتي درماني بودن اين بيمه، نام “ايرها” براي آن ثبت گرديد كه اين واژه مخفف IRHA = Iran Health Assistance  وبه معني خدمات رساني تندرستي بيمه ايران مي باشد. بر اساس اين بيمه تمامي اتباع خارجي و ساكنين خارج ازكشور كه قصد مسافرت به ايران را دارند با ابتياع اين بيمه، تحت پوشش قرار گرفته ، از مزاياي آن استفاده خواهند نمود.

2-11-2-مخاطبين بيمه نامه

بر اساس اين بيمه تمامي اتباع خارجي و ساكنين خارج ازكشور كه قصد مسافرت به ايران را دارند با ابتياع اين بيمه، تحت پوشش قرار گرفته ، از مزاياي آن استفاده خواهند نمود.

(www.iraninsurance.ir)

2-12- بيمه‌هاي درمان انفرادي

الف) بيمه درمان انفرادي

وظيفه بيمه درمان انفرادي تأمين هزينه‌هاي درماني اعم از درمان سرپايي يا بستري شدن در بيمارستان يا هزينه اعمال جراحي، در حدود مبالغ تقاضا شده توسط بيمه‌گذار است ولي فوت بر اثر بيماري و پرداخت كمك مالي به بازماندگان شخص متوفّي هيچگاه در بيمه درماني مورد تأمين قرار نمي‌گيرد بلكه بيمه عمر است كه به هر علت از جمله بر اثر بيماري را بيمه مي‌كند (عادل، 148:1374).

ب) محدوديت‌هاي تأمين بيمه درمان انفرادي

بيمه درماني اصولاً براي پرداخت هزينه‌هاي درماني بيماري‌هاي بيمه‌شدگان با سه نوع محدوديت مواجه است:‌

-بيمه‌گران هزينه‌ها را به اندازه معين شده در بيمه‌نامه پرداخت مي‌كنند. در عمل يك تعرفه پزشكي كه در آن نرخ هزينه‌هاي درماني، بستري شدن در بيمارستان و اعمال جراحي معين شده، ملاك محاسبه هزينه‌ها است و پزشك معتمد بيمه‌گر، هزينه‌ها را بر مبناي اين تعرفه برآورد و تعيين مي‌كند و بيمه‌گر هم هزينه‌ها را طبق مبالغ تعيين شده توسط پزشك خود پرداخت مي‌كند.

-در پرداخت هزينه‌هاي درماني شرط «دوره‌ي انتظار» در بيمه‌نامه درماني پيش‌بيني مي‌شود و به اين معني كه بيمه‌گر در قرارداد بيمه درماني قيد مي‌كند كه تأمين هزينه مثلاً فلان بيماري مشروط به گذاشتن فلان مدت از تاريخ شروع اعتبار بيمه‌نامه است. بطور مثال مي‌توان در قرارداد بيمه درمان يك دوره انتظار نه ماهه براي پرداخت هزينه زايمان يا عمل آب مرواريد چشم قيد كرد. مقصود از گنجاندن شرط دوره انتظار يا دوره عدم تأمين بيمه‌گر جلوگيري از قبول خطراتي است كه شروع آنها قبل از تاريخ اعتبار بيمه‌نامه درماني بوده است. (www.ebscohost.com)

-محدوديت ديگري كه در بيمه‌نامه درماني قيد مي‌گردد فرانشيز است. منظور از پيش بيني شرط فرانشيز در بيمه‌نامه درماني كاهش هزينه بيمه‌گر از طريق رد كردن هزينه‌هاي درماني مختصر، مشاركت بيمه شده در پرداخت هزينه درماني خود و كاهش هزينه اداري بيمه‌گر براي رسيدگي به هزينه‌هاي متعدد مختصر است. فرانشيز تمام بندهاي قرارداد بيمه تكميلي را داراست.

2-13- تاريخچه بيمه درمان در ايران

در كشور ما براي نخستين بار در سال 1309 به هنگام عمليات احداث راه‌آهن سراسري به موجب بصره براي تمامي افراد و كاركنان راه‌آهن در مقابل حوادث و بيماري ناشي از كار بيمه شدند پس از آن دامنه اينگونه تأمين‌ها به ساير اقشار جامعه بر حسب نوع فعاليت‌هاي آنها تعميم يافت. در اين ميان، پوشش‌هاي خدمات درماني، هم از حيث نقش آن در تأمين سلامت جامعه و حفظ حيات و پويايي اجتماع و هم از لحاظ اهميت اقتصادي آن براي اقشار كم درآمد و محروم، از اهميت بسزايي برخوردار بوده است (نشاط تهراني، 133:1374) شركت سهامي بيمه ايران در سال 1328، فرهنگيان كشور را زير پوشش اين بيمه با تضمين‌هاي بسيار گسترده جبران هزينه‌هاي سرپايي، دارويي، جراحي و بيمارستاني قرار داده همچنين درمان بيماران رواني را بر عهده گرفت. به علاوه متعهد گرديد در صورت از كارافتادگي بيمه شده به وي و در صورت فوت به بازماندگانش، حقوق بپردازد. با اين حال بيمه‌گزار (وزارت فرهنگ) حق بيمه‌اي بسيار ناچيز برابر 2 درصد حقوق هر بيمه شده مي‌پرداخت. اين شركت، قرارداد ديگري در سال 1332 از نوع بيمه درمان با وزارت دارايي منعقد ساخت كه به موجب آن كليه اشخاصي كه در كشور از دولت به هر اسمي حقوق دريافت مي‌داشتند از اين بيمه استفاده مي‌كردند. حق بيمه مقطوع در سال چهل ميليون ريال بود. به سبب نبودن فرهنگ بيمه‌اي در بين توده مردم از يك طرف و نازل بودن حق بيمه از طرف ديگر، اين شركت ناگزير گرديد، مبالغ هنگفتي از اندوخته خود را صرف اجراي اين قراردادها نمايد. گذشته از آن اين دو قرارداد فعاليت آنرا در رشته‌هاي ديگر بيمه، تحت‌الشعاع قرار داده بود و تعداد بيمه‌شدگان ناراضي در حال افزايش بود از اين رو در سال 1342 اين بيمه طبق تصميم دولت به وزارت بهداري محول گرديد (جوهريان، 1374، 37).

پس از انقلاب اسلامي با توجه به اصل 29 قانون اساسي كه بيان مي‌دارد: «برخورداري از تأمين اجتماعي از نظر بازنشستگي، بيكاري، پيري، از كارافتادگي، در راه ماندگي، حوادث و سراغ و نياز به خدمات بهداشتي و درماني و مراقبت‌هاي پزشكي به صورت بيمه و غيره حقي است همگاني، دولت مكلف است طبق قوانين از محل درآمدهاي عمومي و درآمدهاي حاصل از مشاركت مردم خدمات و حمايت‌هاي مالي را براي يكايك افراد كشور تأمين كند.» و نيز قانون بيمه درمان همگان مصوب 3/8/73 مجلس شوراي اسلامي و به ويژه ماده 6 قانون مزبور كه به موجب آن كليه شركت‌هاي بيمه مجازند بر اساس موازين اين قانون و با رعايت حق سرانه مصوب در امور بيمه خدمات درماني گروه‌هاي مختلف همكاري و مشاركت نمايند، مسئوليت شركت‌هاي بيمه در اين زمينه سنگين‌تر شده و بايد همزمان با ساير تأمين‌هايي كه از طريق بيمه‌هاي مورد صدور خود به اقشار جامعه مي‌دهند در اين زمينه فعالتر برخورد كنند. در حال حاضر بيمه درمان عمدتاً توسط موسسات زير ارائه مي‌گردد:

1- سازمان تأمين اجتماعي

2- سازمان خدمات درماني كاركنان دولت

3- شركت‌هاي بيمه

2-14- سازمانهاي ارائه دهنده بيمه‌هاي درمان ايران

2-14-1- تأمين اجتماعي

مأموريت: اجرا، تعميم و گسترش انواع بيمه‌هاي اجتماعي و استقرار نظام هماهنگ و تناسب با برنامه‌هاي تأمين اجتماعي، مأموريت اصلي اين سازمان را تشكيل مي‌دهد.

اهداف كلي: هدف‌هاي اصلي سازمان تأمين اجتماعي عبارت است از: 1) گسترش و تعميم بيمه‌هاي اجتماعي و در جهت پشتيباني از فعاليت‌هاي توليدي 2) ارتقاي سطح زندگي مستمري بگيران به حد قابل قبول و متناسب با امكانات 3) گسترش فرهنگ بيمه‌اي و ارتقاي سطح آگاهي جامعه در اين زمينه و 4) بالا بردن توان مالي به منظور انجام هر چه بهتر تعهدات قانوني از طريق سرمايه‌‌گذاري مطلوب‌تر.

وظائف: وظائف سازمان به موجب اساسنامه عبارت است از: 1) جمع‌آوري حق بيمه مشمولان قانون تأمين اجتماعي، ساير وجود، درآمدهاي حاصل از سرمايه‌گذاري و بهره برداري از وجوه، ذخاير و اموال سازمان 2) انجام تعهدات موضوع قانون تأمين اجتماعي و 3) سرمايه‌گذاري از وجوه و ذخاير سازمان

انواع خدمات: حمايت‌هايي را كه بيمه‌شدگان تحت پوشش سازمان از آنها برخوردارند، مي‌توان به دو گروه عمده زير تقسيم كرد:

1- كمك‌هاي كوتاه‌مدت: حوادث و بيماري‌ها، بارداري، كمك ازدواج، كمك عائله‌مندي، هزينه پروتز و اروتز، مقرري بيمه بيكاري و غرامت دستمزد (پناهي، 121:1384).

دانلود پایان نامه
این نوشته در مقالات و پایان نامه ها ارسال شده است. افزودن پیوند یکتا به علاقه‌مندی‌ها.